Las investigaciones de Nicette Sergueff y Kenneth E. Nelson llegan junto a las de Yves Laval. Esta vez apoyándose sobre las ondas llamadas de Traube-Hering-Mayer puestas evidenciadas en la segunda mitad del siglo XIX por los tres investigadores de ese nombre y registrados en concomitancia con otros diferentes ritmos del cuerpo, los autores midieron simultáneamente las oscilaciones de estas ondas agregando la impulsión rítmica craneana con el objetivo de justificar los fundamentos de la fisiología del Mecanismo Respiratorio Primario, tan apreciado por los osteópatas . Estos trabajos fueron objeto de una publicación en el JAOA en marzo del 2001.

Autor: Nicette Sergueef DO, Kenneth E. Nelson DO. FAAO, Celia M. Lipinski, Arina R. Chapman, Thomas GlonekP

Introducción

L. Traube en 1865 , E. Hering en 1869 y S. Mayer en 1876 describieron una fluctuación de presión arterial que persistía después de la interrupción respiratoria. Este fenómeno conocido en el presente con el nombre global de oscilation de Traube-Herng-Mayer (THM) (Peñáz 1978) fue registrado en concomitancia con la presión arterial ( L. Traube en 1865 , E. Hering en 1869 y S. Mayer en Askelrod et al 1983 1876, Bykov 1958, Guyton 1966, Hyndman 1971 Peñáz 1978 Askelrod et al 1985, Best y Taylor 1990), la frecuencia cardíaca ( Peñaz 1978, Askelrod et al 1983, Fuller 1992 ), la contractilidad miocárdica ( Negoescu et al 1994 ) , el flujo sanguíneo pulmonar ( Szidon et al 1969), le flujo sanguíneo cerebral y líquido céfalo raquídeo ( Whaite 1992 Clarke et al 1983), el flujo sanguíneo periférico tomando en cuenta les actividades termoreguladoras ( Peñáz 1978, Hyndman 1974, Askelrod et al 1985, Kitney 1975).
Este fenómeno que implicaba a todo el cuerpo con una frecuencia a menudo ligeramente inferior e independiente de la respiración, presenta un parecido sorprendente con el mecanismo respiratorio primario(MRP) descripto en osteopatía por Sutherland (1939). El término de Impulsión Rítmica Craneana (IRC) creada por Woods y Woods (1961) describió la sensación palpable del MRP, compuesta por una fase de expansión llamada aquí flexión y por una fase de retracción llamada extensión



1 Una presentación de estos resultados fue realizada en la Conferencia de l´American Acadmy of Osteopathy en Cleveland en marzo 2000 . el primer artículo publicado sobre estas investigaciones figura en el Journal of the osteopathy Association de marzo de 2001 .





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El MRP afecta todas las partes del cuerpo (Magoun 1966), Frymann 1971, Becker 1976, Upledger y Vredevoogd 1983, Sergueef 1986, Lay 1997) y presenta para la mayor parte de los autores una frecuencia de 10-14 ciclos/min (Woods y Woods 1961, Magoun 1966, Becker 1976 , Sergueef 1986, Lay 1997). El MRP/IRC por más que eventualmente sincronice con la respiración , presenta una periodicidad independiente de los ciclos cardíacos y respiratorios ((Woods et Woods 1961, Frymann 1971, Lay 1997 Lay et al 1978, Wirth –Patullo y Hayes 1994).

El MRP es un aspecto controvertido de la osteopatía. Los profesionales no entrenados pueden no percibirlo y dudar de su existencia. Numerosos autores publicaron registros del IRC.(Woods et Woods 1961, Frymann 1971, Wirth –Patullo y Hayes 1994, Zanakis et al .1994, Fernandez y Lencine 1990, Upledger y Kami1979, Michael y Retziaff 1975) y la similitud entre la THM y la IRC a veces fue evocada Frymann 1971, Upledger y Vredevoogd 1983, Geiger 1992,Mac Partland y Mein 1997) . Otros (Fernandez y Lecine 1990) intentaron medir simultáneamente los dos fenómenos pero no demostraron una relación estadísticamente significativa.

Hemos desarrollado un protocolo para medir simultáneamente la THM y el MRP/IRC con el conjunto de estas informaciones (Elson et al 2001).

Métodos

Participaron en este estudio doce sujetos sanos de más de 18 años (Nelson et al 2001) . Las palpaciones craneales fueron practicadas por uno de los autores (NS). El registro de la flujometría laser-Doppler fue realizada con un aparato Transonic systems Inc, perfusión monito (Ithaca, NY). Una sonda Doppler adhesiva fue colocada sobre el lóbulo de la oreja izquierda de cada sujeto, al que se dejó descansar durante 5 minutos antes de la toma de datos. El examinador ubicó enseguida sus manos en toma biparietal, El examinador y el sujeto no podían ver ni la pantalla ni el teclado de la computadora.
Un período de equilibración de una duración de 2 minutos fue registrada luego de la cual el examinador pronunciaba “f” o “e” para cada sensación de inicio de flexión o de extensión del IRC. Un segundo operador incorporaba estos episodios en el registro flujométrico durante 5 a 7 minutos. Los datos palpatorios y las variaciones del flujo sanguíneo en función del tiempo fueron comparados (Nie et al. 1975, Dupont et al 1990) utilizando el test de t apareada (significación con dos diferencias-tipos)


Resultados

Sumario general cualitativo de los registros combinados de la flujometría laser-Doppler y de los IRC

La fig 1 muestra dos registros de sujetos diferentes que presentan todas las características observadas en los doce registros de este estudio. Las ondas oscilantes son los registros de la flujometría que corresponden a las variaciones de la velocidad sanguínea detectada en el nivel del lóbulo y registrada bajo forma de una diferencia de potencial expresada en voltios. Los trazos verticales indican los episodios de flexión y de extensión detectados por la palpitación. Durante un período de 7 minutos presentado en la fig 1, las oscilaciones de alta frecuencia del registro Doppler como las que provienen de las pulsaciones cardíacas están comprimidas y aparecen como ruido de fondo para que las oscilaciones de baja frecuencia puedan ser fácilmente observadas. El primer episodio de cada registro (el trazo que está más a la izquierda) indica una flexión. Luego las marcas de episodios indican alternativamente una extensión después una flexión.

Algunas definiciones
Laser:
Doppler:
Flujometría : medida, por vía transcutánea o intravascular de la velocidad de la corriente sanguínea en un vaso, por ultrasonidos y efecto Doppler sobre los hematíes.
Test t: Test empleado para comparar dos grupos de datos numéricos, aquí la frecuencia de los episodios de palpación craneal y la de las oscilaciones de las ondas de Traube-Hering-Mayer; muestra que no hay ninguna diferencia estadística entre estos dos grupos.


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El voltaje está representado en ordenada y el tiempo en abscisa

Fig 1 Registros láser Doppler condensados de la velocidad sanguínea (trazos en olas) y de la flexión extensión (trazos verticales de dos sujetos) (N áreas de interferencias).


En la figura 2 (arriba) una porción del registro del segundo sujeto está agrandada a lo largo del eje de tiempo para mostrar los detalles del ciclo cardíaco y la relación de este ciclo en la oscilación de las ondas de THM; tres ciclos de THM están presentadas .Las amplitudes de las ondas de THM son casi el doble de las del ciclo cardíaco. El ciclo de THM corresponde a los cambios relativamente grandes de la velocidad sanguínea . Es entonces de una amplitud que debería ser fácilmente palpable con técnicas osteopáticas en particular si estos cambios son proporcionales a los cambios de volumen sanguíneo (Burch et al. 1942)

La detección por láser-Doppler produce registros de la velocidad sanguínea de sensibilidad considerable. A escala del tiempo presentada en la fig 1 son aparentes varias características:
1. El registro oscila a una frecuencia regular de aproximativamente 0,1 Hz (6 ciclos /min)
2. La amplitud de la señal no es constante pero oscila entre valores relativamente altos y bajos, dando al registro general la apariencia de olas sobre las olas.
3. La onda de registro muestra áreas donde la señal está eliminda o muy deformada. Estas áreas son el resultante de interferencias creadas por el encabalgamiento de las señales de numerosos componentes que pueden anularse o por el contrario adicionarse engendrando señales de fuerte amplitud.
4. En razón de los efectos de interferencia, la fase de la señal de THM cambia con el tiempo. No es posible describir por ejemplo un episodio de flexión, como siempre asociado a un máximo de flujometría . Luego de una inversión de la señal, la flexión corresponde a un Doppler mínimo. La frecuencia periódica definida por las posiciones en el tiempo de las máximas y de las mínimas, puede ser determinada y puesta en correlación con las percepciones palpatorias. Los picos de ola (máxima/mínima) corresponden a puntos en el tiempo donde el cambio en la velocidad sanguínea pasa por cero (fig 2).
5. La frecuencia de oscilación no es constante pero como será demostrado, cambia con el tiempo de manera regular:

Pag. 19(línea 4)

La variación de la señal en el tiempo de pico a pico es aparente en el registro del sujeto 9 (fig 1) . La variación de la señal en el tiempo indica una modulación de frecuencia entre señales interactivas (Hyndman et al 1971) y sugiere la presencia de un fenómeno de capacitancia (Hyndman 1974, Kitney 1975) .

La secuencia de las marcas de los episodios de las figuras 1 y 2 presentan las siguientes características:
1. La secuencia imita la componente Traube-Hering de onda lenta (0,1 Hz) del registro Doppler. Para prácticamente todos los registros Doppler, las marcas de episodios corresponden en el tiempo ya sea a una continuidad de máxima o ya sea a una serie de mínima.
2. La palpación de un ciclo de flexión /extensión de los IRC se realiza sobre dos oscilaciones TH.
3. Por más que las marcas de episodios indiquen mayormente los máxima o los mínima existen ejemplos donde la marca cae entre las dos. Así, en todos los registros examinados, la correspondencia presenta algunas irregularidades.
4. Cuando existe un área de interferencia de señales en el registro Doppler, la IRC siempre puede ser palpada,siendo habitualmente mantenida la regularidad del registro de los episodios, sin ningún cambio palpable de amplitud.
5. La frecuencia de las marcas de episodios cambia con el tiempo de manera regular y estas variaciones corresponden a las del registro Doppler.

Sumario general cualitativo del espectro de análisis del laser-Doppler

El espectro de análisis (fig 3) se efectuó a partir de los datos del dominio tiempo presentados en las fig 1 y 2 (energía en función del tiempo) por una transformación de Fourier que permite obtener un espectro deldominio frecuencia (energía en función de la frecuencia). El espectro de la fig 3 revela las diferentes señales combinadas en el registro Doppler original. La frecuencia de cada señal está indicada sobre la abscisa, mientras que las amplitudes relativas a estas señales (superficies ) corresponden a la integración de cada registro original en función del tiempo. Las señales con frecuencias superiores a aproximadamente 0,5 Hz (30 ciclos/min) son atribuibles al pulso (ciclo cardiáco y aquí no son tomados en consideración.**


Fig 2



Transformada inversa de Fourier

Fig 2 Ampliación del registro laser Doppler de la velocidad sanguínea del Sujeto 2:
(arriba) el trazo revela la fineza de los detalles del ciclo cardíaco
La flecha con doble punta indica la longitud de onda de un ciclo de Traube-Hering-Mayer.
(Abajo) sólo está representada la onda de THM, presente en el trazo de arriba. El trazo inferior fue creado a partir del trazo superior filtrando (sacando) los componentes de alta frecuencia, dejando sólo los componentes de baja frecuencia. La transformada inversa de Fourier de estos datos filtrados engendra el trazo inferior. Los dos trazos son concomitantes en relación al tiempo y los límites del episodio indican los emplazamientos de las observaciones palpatorias.


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ESPECTRO DE ANALISIS, SUJETO 2

Fig 3. Espectro de análisis del registro laser-Doppler presentado en la fig 1 (sujeto2): A señal térmica; B barorecepción; C respiración.



SUJETO 2

Todos los datos


Componente THM aislada

Fig 4. Transformada inversa de Fourier de los espectros del dominio-tiempo del Sujeto 2; trazado de lo alto, todos los datos del dominio-frecuencia están representados; trazado de abajo, sólo la componente de frecuencia situándose por debajo de 0,5 Hz está conservada. El trazado de abajo es la oscilación de THM. El insert muestra la porción del espectro de la transformada de Fourier utilizada para calcular el espectro inverso de THM (cf fig 3)



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** Estas señales engendran los latidos rápidos vistos en las figuras 1 y 2.

Los componentes de baja frecuencia que originan la oscilación de THM en el registro Doppler se sitúan en el extendido de frecuencia de cero a 0,5 Hz (30 ciclos/min). Comoreferencia, la señal de 0,32 Hz (19 ciclos/min) fue atribuida al ritmo respiratorio (Peñáz1978, Dornhorst et al 1952, Sayers 1973, Barman et Gebber 1982, Ahmed et al 1982, Bachoo et Polosa 1987), y la señal de 0, 02 Hz (1,2 ciclos/min) a la regulación térmica (Hyndman 1974, Kitney 1975, Burton et Taylor 1940, Bornmyr et al 1997 ).
La señal de alta amplitud de 0,10 Hz (6 ciclos/min) es interesante para este estudio, sus orígenes no están enteramente definidos (Traube 1865, Hering 1869, Mayer 1876, Lewis 1908, Peñáz 1978) pero fue asignada a la función de barorecepción (Nasimi et al 1992).
Las amplitudes de las señales mostradas en la fig 3 indican que estas tres señales engloban los componenentes principales de las oscilaciones de onda lenta observadas en el registro flujométrico original. Esto está ilustrado en la fig 4 (abajo). Representa una transformada de Fourier inversa a partir de los datos de análisis espectral de la fig 3, luego de la filtración de las frecuencias altas para suprimir del registro original los componentes que se sitúan por arriba de 0,5 hz (30 ciclos/min).

Análisis estadístico y tratamiento comparativo de los datos –
Estadísticas –doce sujetos participaron en el estudio. 11 suministraron datos posibles de ser explotados para el análisis. En el 12, la relación señal-ruido observada en la producción del Laser Doppler era demasiado baja para una medición cuantitativa precisa, a pesar de que todas las características observadas en los 11 sujetos estuvieran presentes luego de la transformada de Fourier.

Las frecuencias registradas para los máximos y los mínimos fueron distribuidas uniformemente entre los 11 registros (n, 613; media, 56; extremass, 39-77). Había 164 máxima y 164 mínima observados en el Doppler, asociadas ya sea a un episodio de flexión (n= 166) ya sea a un episodio de extensión (n= 162). Pero no existe correlación entre la aparición de un máximo y de un episodio de flexión (o de extensión) y la aparición de un mínimo y de un episodio de extensión (o de flexión) Pearson´s R válida, -0,085; aprox sig , 0,123). (aproximación significativa).
Flujometría laser-Doppler comparada a la palpación – El instante en el que se produce un máximo o un mínimo en el registro flujométrico fue comparado al instante en el que es registrado el episodio de flexión o de extensión más próximo. Considerando las diferencias de tiempo entre los episodios de flexión o de extensión por una parte, para los once sujetos de este estudio, los dos grupos de medida son idénticos. Con el test de t apareada no hay ninguna diferencia estadística entre los valores de los tiempos registrados para los episodios de flexión o de extensión palpados y los máxima o los mínima de flujometría correspondientes (n= 328; diferencia media de tiempo entre el episodio de flujometría y el episodio de palpación, -0.078; D.S 1,361; 2-tailed sig., 0,303). Como se podía prever a partir de las fig. 1 y 2, los dos grupos de valores de tiempo son extremadamente correlatos (N, 328 parejas de datos; correlación , 1,000; sig, 0,000).

La variancia de frecuencia media entre los sujetos – Las frecuencias oscilatorias medias determinadas a la vez por flujometría laser-Doppler y por palpación (son equivalentes) varían entre los sujetos a pesar de que las circunstancias experimentales (posición acostada, sujeto despierto y en reposo) sean esencialmente idénticas para todos (Nelson et al 2001) . Las comparaciones por par (Nelson et al 2001) entre cada sujeto, periodos medios calculados fueron testeados por análisis de variancia a un factor (P ˂ 0,05). Combinaciones de pares posibles, 38 pares (69%) tienen diferencias significativas.

Variabilidad de frecuencia- Como mencionamos anteriormente, el examen ya sea flujométrico o bien palpatorio revela para todos los sujetos áreas de más alta o más baja frecuencia, alternadas de manera periódica, sugiriendo la presencia de un componente de modulación de frecuencia (Kobayashi et al 1982). Además,estas variaciones de frecuencia no tienen relación evidente con las variaciones de amplitud igualmente presentes en todos los registros. Para documentar los cambios de frecuencia periódicos y evaluar sus magnitudes en y entre los registros de cada sujeto, fueron seleccionados para cada sujeto dos porciones de aproximadamente 10 ciclos completos cada una , el grupo más corto y el grupo más largo,. Todas las secuencias elegidas están separadas por al menos 2 minutos. Los períodos (en segundos/ciclo) fueron calculados para cada ciclo. Las diferencias de los períodos medios entre los grupos fueron comparados para cada sujeto por el test de t por la igualdad de las medias. Dos ejemplos, uno elegido por su alta frecuencia (sujeto 8) y el otro por su baja frecuencia (sujeto 11)están presentes en el cuadro1. Las diferencias de las medias son estadísticamente significativas (P˂0,01) con una diferencia de 1,51 s para el sujeto 8 y para el sujeto 11 una diferencia de 1,73s.


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Cuadro 1



Comparaciones de las más pequeñas y de las más grandes oscilaciones en registros individuales (test de t para la igualdad de las medias).


Discusión

Las comparaciones estadísticas muestran que la IRC y las variaciones de baja frecuencia en la velocidad sanguínea son concomitantes en una relación 2 a 1 (THM/IRC) . Además, la concomitancia observada es constante en el tiempo, a pesar de las variaciones periódicas de la velocidad sanguínea pudiendo ir hasta el 20 % (cuadro 1). Estos descubrimientos sugieren que el MRP/IRC) y la oscilación de THM son simultáneas o incluso el mismo fenómeno. Esto deja entrever nuevas explicaciones posibles para los conceptos teóricos fundamentales de la fisiología del MRP/IRC y de la terapia craneal.

Como la presión, la glucosa sérica y el resto de parámetros diagnósticamente significativos, los MRP/IRC y THM son únicos para cada individuo (Nelson et al 2001). Mientras que las normas clínicas para el MRP/IRC fueron medidas, la significación de las diferencias existe hasta ahora sólo anecdóticamente. De la misma manera, el extendido normal de la oscilación de THM es conocido pero existe poca información en cuanto a su relación con condiciones patológicas . La utilización de la flujometría laser-Doppler suministra un método instrumental no invasivo, cuantificable para la documentación de los valores de la velocidad sanguínea normativos y su pertinencia clínica. Del mismo modo, la flujometría suministra un nuevo método de estudio del MRP/IRC, que mejora nuestro conocimiento de la oscilación de THM y nuestra comprensión de la complejidad del MRP.
La oscilación de THM represente acertadamente quizás uno de los aspectos del conjunto clínico complejo de la osteopatía craneal.

Agradecimientos

A la compañía que facilitó los aparatos y dos profesores a EdgarAllin M.D. por sus observaciones y al doctor Christian Rouliere por su ayuda en la versión francesa de este trabajo.



¿Unas intrusas las pág. 14 y 15?

Ram et al (1977) estudiaron la variabilidad de la perfusión ósea en el hombre por métodos radioisotópicos . Pulsaciones muy lentas, del orden de 1 a 2,5 ciclos/min en el seno mismo del hueso fueron aisladas. Estas mismas pulsaciones se encuentran en el nivel de los órganos, (corazón, bazo) y de manera más importante todavía en el nivel del hígado.

Conclusión

Esta gran convergencia de trabajos desde el siglo XIX sobre la ritmicidad micro y macro vascular en todos los tedidos del cuerpo (piel,músculos, huesos, órganos y parénquima cerebral) va en el sentido de la confirmación de un mecanismo respiratorio primario que resulta de los ritmos vasculares de los diferentes compartimentos tisulares del cuerpo, un mecanismo rítmico presional de alguna manera.
- El parámetro de detección de movilidad ósea debe ser puesto en relación con una percepción manual de fenómenos de variaciones de presiones intratisulares.
- En este marco la sangre tiene un doble papel:
el conocido, fisiológico de alimentación de la célula ósea, de constitución de la médula ósea y del tampón cálcico;
y un papel mecánico, menos conocido de motor de la neumatización rítmica intraósea y tisular . Arlet et al 1978, 1992).
- Dos tipos de ritmos surgen de todas estas búsquedas experimentales:
- Los ritmos del tipo ondas C, entre 6 y 12 ciclos/min, cohabitan con ritmos más lentos , ondas B , del orden de 0,5 a 3 ciclos/min tanto en el nivel de la microcirculación como en el nivel de la macrocirculación , ondas de Traube-Hering y vasomoción mezcladas.


Es probable que la mano detecte más fácilmente las ondas C en un primer momento , que a las ondas B, con un lecho vascular más profundo, movilizando además grandes masas líquidas; sea lo que sea ellas pueden ser igualmente percibidas (Fernandez, 1990).
Los mecanismos de advertencia de los diferentes ritmos en el seno de los tejidos así como los acoples de las diferentes redes vasculares quedan por explicitar pero el papel motor de los sistemas vasculares macro y microcirculatorio parece primordial para la ritmicidad tisular (Laval et al 1999).